Een korte geschiedenis met betrekking tot pijn

Het kan soms interessant en ook behulpzaam zijn om te weten waar sommige ideeën, denkbeelden, opvattingen etc. vandaan komen. Zeker in de ‘wereld van pijn’ heeft het verleden een flinke impact op hoe wij tegenwoordig naar pijn kijken en er mee omgaan. Langzaam komt daar gelukkig wel verandering, maar helaas erg langzaam. Het verhaal hieronder is een relatieve versimpeling, met behoud van de essentie, zodat het voor een ieder begrijpelijk is.

We beginnen voor deze geschiedenis in de 17^de eeuw. René Descartes kwam met de ingeving dat pijn en schade direct gerelateerd zijn. Hieronder de beroemde afbeelding die daarbij hoort. Het jongetje brandt zijn voet en er gaat rechtstreeks een ‘pijnsignaal’ naar zijn brein, naar de pijnappelklier. De pijnappelklier is lange tijd gezien als de zetel van de ziel. Een ander belangrijk onderdeel van de filosofie van Descartes was de scheiding van lichaam en geest.

Deze ideeën hebben de honderden jaren die volgenden grote invloed gehad op de medische wereld. Niet alleen de dualiteit van lichaam en geest, maar ook het idee dat pijn en schade direct gerelateerd zijn. Hoewel dit model erg nuttig was in bepaalde gevallen, denk hierbij aan het bestrijden van een infectie met antibiotica, geeft het ook veel problemen. Hierbij moet je denken aan het maar blijven zoeken naar een puur lichamelijke oorzaak voor bepaalde nek- en rugklachten.

Wat hieruit voortvloeide, was dat mensen bij wie niets gevonden werd, dan maar als ‘psychisch’ of ‘hysterisch’ bestempeld werden. Het zat allemaal in hun hoofd. Heel erg stigmatiserend en helaas gebeurt het vandaag de dag nog, maar nu weet je waar dit dus vandaan komt.

Midden 20^ste eeuw komen Melzack en Wall met de ‘gate control theory’. In deze theory werd duidelijk dat er onderweg van de voet (het jongetje hierboven) naar het brein iets kan gebeuren. Er is in het ruggenmerg een ‘gate’ of poort die signalen kan beïnvloeden. Daarmee werd al wat meer verklaard waarom sommige verwondingen niet of nauwelijks pijn doen.

In 1980 komt Loeser met zijn ‘uien model’:

Hierbij is ‘nociceptie’ het signaal dat ontstaat door de hitte bij de voet. De pijn is de gewaarwording hiervan. Het lijden is de pijn samen met de (negatieve) emoties en pijn gedrag is dat wat je doet als gevolg van de pijn (en emoties). In dit model wordt al duidelijker dat er meer speelt dan alleen schade, dat er ook emoties en gedragingen zijn.

In 1998 kwam Louis Gifford met het Mature Organism Model (MOM). Toen werd het nog wat ingewikkelder!

Uit dit model blijkt dat de informatie die binnen komt, beïnvloed wordt door al bestaande informatie in het brein. Denk hierbij aan eerdere ervaringen, kennis, overtuigingen, cultuur en succesvolle gedragingen uit het verleden van jezelf of geobserveerd bij anderen. Dit bepaalt mede met de informatie uit de omgeving en de weefsels wat de uiteindelijke ‘output’ is. Welk gedrag je bijvoorbeeld vertoond, maar ook wat je ervaart qua emoties en qua sensaties als pijn of honger.

Begin deze eeuw, 2001, bracht Melzack het neuromatrix model uit. Dit heeft wel overeenkomsten met bovenstaand model van Gifford.

Er zijn diverse inputs, denk hierbij aan ervaringen uit het verleden, verwachtingen, informatie uit het lichaam van bijvoorbeeld de organen of het hormoonsysteem. Dit wordt allemaal verwerkt in de neuromatrix en leidt tot een output. Denk hierbij aan bepaalde lichaamssensaties en gevoelens, maar ook bepaald gedrag. Tevens is er een output in bijvoorbeeld je hormoonsysteem door je cortisol niveau aan te passen of wordt je immuunsysteem actief.

In 2007 komt Moseley met zijn ‘threat model’ of ‘gevaar model’. Hierbij heb je ook te maken met inputs en outputs, maar, kort door de bocht, komt m.b.t. pijn de vraag erbij: hoe gevaarlijk is dit nu echt?

Dit is niet het laatste model, er volgen er nog meer en ze worden soms ook veel complexer. Dan heb ik het met name over ‘predictive processing’ (‘Bayesian Brain’) en ‘The Enactive Approach’. Maar dat gaat te ver voor deze blog.

Wat opvalt is dat de modellen steeds complexer worden. Modellen zijn een vereenvoudigde weergave van de werkelijkheid om deze onder andere beter te kunnen begrijpen. Maar met pijn blijken we steeds complexere modellen nodig te hebben om het enigszins te kunnen verklaren. Dit zegt alles over de complexiteit van pijn. We zien ook dat het eenvoudige model van Descartes honderden jaren gangbaar was en we pas vrij recent meer zijn gaan begrijpen over de complexiteit van pijn. Helaas blijken de ideeën van Descartes hardnekkig en merken we daar vandaag de dag nog steeds de gevolgen van in onze maatschappij en medische wereld.

* Afbeeldingen in zwart-wit komen van researchgate.net

Tips bij opvlammingen

Normaal gesproken kunnen mensen met aanhoudende pijn al last hebben van opvlammingen van hun pijn. In tijden van stress gebeurt dat ook en soms nog wat heftiger. Dit worden ook wel opvlammingen genoemd. In de crisis waarin we nu zitten, zullen ongetwijfeld veel mensen last hebben van (een toename van) stress. Overigens is dit niet abnormaal, in tegendeel. Echter is het wel belangrijk om er voor te zorgen dat de stress niet uit de hand loopt, maar daarover meer in een andere blog. In deze blog gaan we het verder hebben over wat te toen bij opvlammingen. Hier volgen een aantal tips!

Tip 1 Het is geen stap terug

Hoewel meer pijn vaak zal voelen als een stap in de verkeerde richting hoeft dat zeker niet zo te zijn, ook niet in het geval van een opvlamming. Het is meer een stevigere waarschuwing en geen signaal dat je er slechter aan toe bent. Het bied je de kans om te leren. Wat is er rond het moment van de opvlamming is je leven aan de hand? Kun je hier iets aan veranderen? Zo nee, kun je er anders mee omgaan of kun je het voorkomen?

Tip 2 Aanpassingen

Hoewel we niet graag zien dat iemand almaar minder gaat doen om de pijn te vermijden, is het geen probleem om tijdelijk je activiteiten aan te passen. Je kunt bijvoorbeeld iets minder lang of intensief doen. De opvlamming is een signaal waar wel naar geluisterd dient te worden, maar betekent niet dat je dan volledig moet stoppen met dingen. Er is een middenweg en dat is tijdelijk één of meerdere activiteiten wat aanpassen.

Tip 3 Geruststelling

Wanneer nodig neem contact op met je hulpverlener of buddy. Je kunt dan je verhaal doen en zij kunnen je geruststellen en adviseren. Er is niets mis met het zoeken van wat geruststelling en hulp bij het tijdelijk aanpassen van je activiteiten. Samen kun je dan eventueel de situatie evalueren en een plan maken voor de komende periode. Ik merk ook dat het voor veel van mijn cliënten al helpt om even een mailtje te sturen, dan hoeft er vaak niet eens een afspraak te worden gemaakt.

Tip 4 Stressreductie

Een opvlamming kan stresserend zijn, feitelijk is pijn ook een stressor voor het brein en het lijf. Het kan dus erg helpen om stress reducerende hulpbronnen in te zetten. Denk aan (aangepaste) fysieke activiteit, sociale steun, positiviteit en optimisme, gezond eten, goed slapen. Je focust dus niet op de stressor maar op datgene wat je kunt doen om ermee om te gaan.

Tip 5 Reflectie

Neem een pauze en reflecteer op de situatie. De neiging is om op de automatische piloot over te stappen wanneer er sprake is van een opvlamming. Dat leidt vaak naar vermijden van activiteiten, frustratie, bezorgdheid en angst. Door bijvoorbeeld mindfulness toe te passen creëer je ruimte om anders te reageren

Tip 6 Einddoel

Verlies je einddoel niet uit het oog! We willen vaak in een rechte lijn hier naar toe, maar in werkelijkheid is de weg vol met ups en downs. Dat is normaal. Maar het helpt wel om het einddoel voor ogen te houden. Bedenk ook dat resultaten simpelweg tijd kosten en als er dus op korte termijn niet veel verandert dit niet gelijk betekent dat iets niet werkt, ook niet wanneer er sprake is van een opvlamming.

Opvlammingen zijn naar en kunnen demotiverende werken. Bedenk dat ze normaal zijn en gebruik bovenstaande tips om er zo goed mogelijk mee om te gaan.

Bron: Derrek Griffin

5 fysio’s, 5 meningen

Het is voor een patiënt niet altijd makkelijk wanneer hij of zij een andere fysio tegenkomt. Misschien omdat ie verhuisd is en naar een andere praktijk moest en dus een andere fysio, of omdat zijn of haar eigen fysio niet toegankelijk was op dat moment. Er zijn allerlei redenen waarom een patiënt zo nu en dan een andere hulpverlener ziet. En dan kan het wel eens ‘mis’ gaan qua visie op de klachten, diagnose of behandelwijze.

Het verhaal van Dr. Tara Jo Manal is daar een voorbeeld van. Zij ging met haar knieklachten jaren geleden naar 5 verschillende fysiotherapeuten. Het was een relatief kleine knieklacht die 17 jaar eerder was gediagnosticeerd als “chondromalacia patellae” ofwel patellafemoraal pijnsyndroom of retro patellaire chondropathie. Enfin, ze ging dus naar 5 fysio’s en vertelde bij een ieder hetzelfde verhaal. Je zou verwachten dat de conclusies van de fysio’s om en nabij hetzelfde zouden moeten zijn. Maar niets was minder waar.

De 5 fysio’s gaven elk een andere conclusie. Twee gaven aan dat er problemen waren met de stand, eentje gaf aan dat de knieschijf niet meer goed ‘dreef’, een van de fysio’s vond zelf een flink beenlengte verschil wat een draaiing zou geven en de laatste concludeerde dat het kraakbeen was gescheurd door een val in haar jeugd.

En wat moet je dan geloven als patiënt?

Het is belangrijk om te weten dat diagnostiek niet eenvoudig is in veel gevallen. Zeker wanneer het vagere en langer bestaande klachten zijn. Ook wanneer de oorzaak onduidelijk is wordt het lastiger. En in een aantal gevallen is het niet zo erg dat er wat verschillende diagnoses zijn, maar soms zeker wel. Want wat is het plan op basis van die conclusie? Wanneer dat een serieuze ingreep is, wordt het wel erg belangrijk dat de diagnose klopt of wanneer er mogelijk iets meer sinisters aan de hand is (wat overigens zeldzaam is) is het belangrijk dat dat wel naar voren komt.

Vaak wordt er dan gewezen naar beeldvormende diagnostiek, want dan kun je het zien en dat zou dan duidelijkheid geven, of toch niet?

Er is een bekend onderzoek een aantal jaren geleden gepubliceerd waaruit bleek dat mensen met afwijkingen in hun wervelkolom, hernia’s, dunne tussenververschijven etc. hier helemaal geen last van hoeven hebben. En er verscheen vorig jaar een artikel over een patiënt die een MRI liet maken en deze door 10 specialisten liet beoordelen. Die patiënt eindigde met ruim 40 bevindingen waarvan en niet één door alle specialisten gevonden werd… Dus hoewel beeldvormende technieken als scans, röntgenfoto’s en echo’s zeker hun plek hebben, moet ook daar naar het grotere plaatje gekeken worden en niet blind gestaard worden op een plaatje.

Lastig he? Het is dus op zich niet heel erg wanneer er verschillende conclusies zijn, zeker wanneer hier verder geen operatie of injectie of iets dergelijks aan wordt gekoppeld. Wanneer een actieve therapie wordt voorgesteld met evt. ter ondersteuning wat passieve interventies als een massage of mobilisaties, is er vaak geen man overboord en zijn er zeker meerdere wegen die naar Rome leiden. Belangrijk is altijd, met elke therapie om te kijken naar wat de behandeling doet. Helpt het je of niet? Zorgt het ervoor dat je ook zelf aan de slag kan of maakt het je afhankelijk?

Daarnaast is het wel belangrijk dat de impact van de conclusie van de fysio op de patiënt niet onderschat wordt! Want worden er daardoor zorgen weggenomen of worden er juist zorgen toegevoegd of bevestigd! Maar daarover een de volgende blog meer.